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乳癌標靶治療

澄清醫院一般外科主任/顧永隆

  乳癌患者依照接受體狀況可分為三大類:ER或PR荷爾蒙接受體陽性者占所有病人約65-75%,此類病人可接受荷爾蒙治療。另一種HER2(第二型人類上皮細胞生長因子)接受體陽性比例為25-30%。而以上二種接受體皆無的病人稱為三陰性,占約15%。
  HER2接受體陽性病人其HER2/new基因複製倍增,所謂放大(amplification)。而其細胞表面HER2接受體則顯著增加,所謂過度表現(over expression)。通常癌細胞分裂會加快,表示疾病較具侵略性。Slamon團隊於1987年研究發現HER2過度表現者其平均存活時間為3年,較HER2正常者6-7年顯著縮短。Ross團隊於1998年發表期刊也發現淋巴結尚未轉移病人中,HER2接受體過度表現者其存活率顯著較差。
HER2接受體陽性代表以下的意義:
一、細胞較不受控制的生長
二、病人臨床治療結果較差
三、通常女性荷爾蒙接受體數量較少,或較容易  形成Tamoxifen(泰莫西芬)抗藥性
四、對於傳統第一線化療處方CMF治療效果較差
  HER2的檢測,一般先用免疫組織染色法。若3+(三價)代表陽性,0或1+代表陰性,若2+(二價)則需進一步採用原位雜交分析(FISH)才能分辨是否為陽性。

 


賀癌平(Herceptin, Trastuzumab)
  是人類Anti-HER2抗體,不論單獨使用或合併化學治療,皆可有效抑制HER2接受體陽性腫瘤生長。針對轉移性乳癌的研究,相對於僅使用化學治療,賀癌平結合化療處方,不管是小紅莓或者紫杉醇,皆有較好的臨床預後。可降低相對死亡率約20%。距離疾病進展時間、整體反應率、反應維持時間等也都有顯著增加。針對早期乳癌的多項研究也指出,賀癌平(Herceptin)在HER2接受體陽性早期乳癌患者扮演相當重要的角色。賀癌平結合紫杉醇及小紅莓處方化學治療顯著提升病理上完全反應率(65.2%),降低復發風險約50%,降低死亡率約33%。因此醫學臨床治療指引建議早期乳癌輔助一年之賀癌平治療。
  使用賀癌平毒性低且耐受度相當高。以賀癌平單一治療引起的第三級血液相關毒性不到百分之一,包括白血球、血小板及血紅素方面的影響。且無第四級血液毒性。但病人接受賀癌平治療有時會有心臟功能不佳的病徵及症狀:包括呼吸困難、週邊水腫及心臟收縮功率降低。尤其結合小紅莓治療時須適當評估病人心臟功能。
  但早在使用賀癌平時就已發現並非所有HER2陽性病患都對其有反應,且有一定數目之病患在治療一段時間後也會復發。因此在賀癌平治療後再度惡化之病患的用藥就變成了臨床的挑戰。


泰嘉錠(Lapatinib)
是一種口服、分子小、且具有雙重標的的藥物。針對轉移性HER2接受體陽性乳癌患者,不管病人先前是否用過賀癌平治療,皆有效果。實驗室研究發現泰嘉錠(Lapatinib)可抑制賀癌平抗藥性腫瘤。一個第三期、隨機、開放式的國際性研究,比較泰加錠(Lapatinib)+截瘤達(capecitabine)與截瘤達(capecitabine)用於治療難治之局部惡化或轉移性乳癌病患(先前使用過賀癌平及紫杉醇類化學治療)。顯示泰加錠(Lapatinib)結合截瘤達(capecitabine)提供臨床及統計上有意義治療改善,不論就距疾病進展時間或整體存活率而言皆然。研究也顯示泰嘉錠對於先前僅使用一次賀癌平處方治療後病人效果較佳,更少病人發生腦轉移。泰嘉錠是第一個也是目前唯一在HER2陽性轉移性乳癌病患先前己接受過賀癌平治療又惡化而證明有療效的藥物。因此,泰嘉錠可考慮在這類族群病患作為標準治療。美國NCCN癌症治療指引建議泰嘉錠結合截瘤達作為賀癌平失效後治療之優先選項。
  另外針對停經後婦女荷爾蒙接受體陽性且HER2接受體陽性轉移性乳癌患者接受泰嘉錠(Tykerb)及復乳納(Letrozole)結合治療研究顯示:可降低疾病進展風險約29%,無惡化存活率從3.0月進步至8.2月。顯著改善臨床助益率(從29%提升至48%)。因此泰嘉錠(Tykerb)及復乳納(Letrozole)結合治療為停經後婦女荷爾蒙接受體陽性且HER2接受體陽性轉移性乳癌患者提供第一線口服治療。兩種口服藥物結合治療的安全性是可預測及處理的。除了可提升患者的生活品質外,也可延長必須做化療的時間,避免化療合併的副作用。
  泰嘉錠相較於賀癌平的心臟毒性明顯較低,腹瀉則是較常發生的副作用。但經適當處置,極少病人需要停藥或終止治療。
  總之,標靶治療提供乳癌HER2接受體陽性患者相當有效的治療。第一線治療藥物賀癌平可使用於HER2過度表現之早期乳癌或轉移性乳癌患者。針對轉移性乳癌及淋巴結轉移之早期乳癌目前已納入國內健保給付。轉移性乳癌若已使用過賀癌平治療而又惡化,則可考慮二線藥物泰嘉錠。可是目前健保仍未納入給付項目,需自費使用。

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