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參加2012美國臨床腫瘤年會感想

  今年之年會從6月1日至6月5日仍在芝加哥舉行,主題為「同心協力,一起抗癌」(collaborating to conquer cancer)。總共有三千多篇論文,包括特別演講、專題演講、教育演講、口頭及壁報論文,堪稱數一數二之大型會議,主軸設定在「跨科合作,團隊診療」,會議內容相當豐富與充實,本人可以感受到腫瘤專科之分科越來越細,探討之議題更深入、更廣泛,但彼此間的互動、溝通與整合更形重要。依往例,仍有十二位傑出學者與專家獲得相關獎項,以表揚其在癌症研究、臨床診療及癌症關懷與支持等方面之卓越貢獻。由於各類癌症在同一時段均有諸多相關之議題與會場,本人只著重參加與乳癌有關之題目,只能涉獵一小部分,不過還是受益良多,僅就參加後之心得與感想,略述一二,與大家分享:
(一)Dr.Ching-Hon Pui(斐正康醫師,1976年畢業於台大醫學院,旋即赴美),係St.Jude兒童醫院小兒白血病研究小組主席,長年奉獻於小兒白血病之研究與診療,居世界領導地位,根據其在小兒急性淋巴性白血病(ALL)之轉譯醫學研究成果,及時應用在臨床治療,克服抗藥性,提供最佳臨床指引及個人化醫療,大幅提升活存率,因而獲獎。
(二)紐約史隆‧凱特寧癌症中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)之乳房外科主任Dr. Monica Morrow,她除了在乳癌之外科診療有傑出成就外,她更強調除了外科,多科整合及團隊合作對於癌症診療更是重要,她目前積極指導年輕腫瘤外科醫師,不只要具備腫 瘤外科之知識與技術外,更要有與他科專家協調之能力,更要有良好之醫病互動能力,進而要與病人共同討論治療計劃,並做出一些重要  之診療決定與判斷,最後才能達到個人化醫療之境界,她是獲得Gianni Bonadonna Breast Cancer Award獎項之第一位外科醫師。

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營養因素如何影響造成癌因性疲勞

  感覺到疲勞是癌症患者常見的問題,它甚或造成生命的威脅。在關懷癌症的研究顯示,癌症患者多數有中度甚至嚴重程度的疲勞感,連帶關係到生活品質的降低。Cancer  Related  fatigue(CRF)稱之為與癌症相關的疲倦,疲勞是一個複雜多因素引起的現象,可以從多個不同的層面來觀察,包括有認知性的、身體感官的、心理情緒的、以及行為上的。病患可能用不同方式的詞語來形容他所承受各樣的疲勞,可見其複雜性。所以對CRF癌症相關的疲倦定義也不同,像是「疲倦、虛弱、缺乏能量的主觀感覺」,由於癌症或癌症治療帶來不尋常且持續性的疲倦感,超出身心所能承受的範圍,且無法因休息或睡眠而獲得舒緩。根據the National Comprehensive Cancer Network(NCCN)國際綜合癌症聯絡網將CRF定義為「個人感受到痛苦且持續性的疲勞,和近期的活動未必成正相關,而是因為來自癌症或癌症治療,這樣的疲倦甚至影響到正常生活的運作」。

癌症所引發疲倦的真相:
1.在罹患癌症的過程中,疲勞是最常見的症狀。
2.疲勞是一種相當主觀的感受,只能透過病患的自我陳述來評斷其程度。
3.疲勞是很多面向的,包括身體的、情緒的、認知及行為上的。
4.健康的人也會有疲倦的時候,但是可以透過休息而獲得紓解;然而癌症病患的疲倦並不能因好好的休息而解除疲勞。
5.造成癌症病患疲勞的機制目前尚未明朗。
6.與癌症相關的疲勞可能來自癌症本身或者接受癌症治療的副作用。
7.評估造成疲倦的相關因素,像是營養、疼痛、貧血或者是活動等,經由適當的處理可以降低疲勞的程度。

癌症引起疲勞的臨床評估:
1.癌症病患的病史
2.評估病人疲勞的特性(如強度、模式、持續的時間,日常生活所造成的干擾)
3.評估目前病人能力所及的身體活動
4.評估病人的生理狀況及異常(如睡眠障礙,噁心,嘔吐等)
5.評估病人的情緒困擾(如焦慮,不確定性等)
6.評估病人的合併症(如感染,心臟功能不全,肺功能不全等)
7.評估營養狀況有關的問題

營養不良、惡病體質(Cachexia)
與癌症末期病患的疲勞:
  營養不良是癌症病患普遍存在的一大問題。由於部分的癌症病患難以正常的口服進食,造成熱量攝取不足,蛋白質的嚴重缺乏,體液與電解質不平衡(鈉、鉀、鎂、鈣),鐵的缺乏造成貧血,維生素不足(特別是B1、B6、B12)等,總總因素導致體重的下降,並且影響正常生理機能運作。
  高達六成的癌症末期病人會出現惡質症或惡病體質,其形成的機制尚不明確。惡質症的病人會出現厭食、體重減輕和代謝異常。主要的原因是對碳水化合物、蛋白質及脂肪代謝的改變,包含增加內生性葡萄糖之產生、乳酸的再循環、肝醣的合成、骨骼肌的代謝、肝臟蛋白的合成、肝臟脂肪生成及分解,並減少肝醣的儲存。不正常的蛋白質代謝,導致體重減輕、肌肉流失、精力不足而虛弱疲憊不堪。厭食的原因,可能是接受治療期間-如化療,患者難免味覺改變、食慾不振、且缺乏運動、排便減少所致。噁心和嘔吐也是癌症末期病患常見的問題,相關的原因可能是,藥物、腹水、腸阻塞對胃腸道的刺激導致的噁心感。嚴重的情緒障礙像焦慮、消化道的紊亂,干擾正常的攝食過程,自然營養不良,降低患者的能量,終致所謂的虛弱疲勞。
  另外心理精神層面的低落,也關係著癌症病患的疲勞。抑鬱的患者,喪失克制的能力,感覺無奈、脆弱、沮喪、無精打采;另外會感到不安、緊張、痛苦、難過、害怕失去未來;覺得進食是無意義的行為,失去食慾,持續處於焦慮沒胃口的狀態,疲勞跟著也出現。
  我們最關心的就是如何透過有效的營養管理,來減少病患的疲倦虛弱感。首先可以做些基本的評估,包括收集病人的病史、體重的變化、記錄每天熱量的攝取、檢查血液電解質(鈉、鉀、鈣、鎂)、鐵蛋白、血色素及白蛋白的數值,有無脫水的跡象,飲食的喜好等,以降低病患營養失調的狀況。並且衡量病患的身體狀態,作適度的運動。醫師會依據個別的狀況,以不同的治療策略,來減緩癌症病患的不適,像是疼痛、睡眠障礙、情緒困擾等。正確的營養評估與管理,是希望使病患能保持在最佳的能量狀態,來擊退癌因性的疲勞體質。

配合國家政策 積極推動癌症篩檢

  今年三月八日婦女節,國民健康局再次提醒國內婦女堅守「38原則」,多做運動,並強調落實婦癌(子宮頸癌及乳癌)篩檢之重要性。邱淑媞局長也一再提醒婦女朋友應有正確之認知,乳癌與子宮頸癌都是可以經由早期篩檢、早期治療的癌症。母親節又要來臨,本人多年從事乳癌診療工作,對於乳癌篩檢有很多感想,藉此機會,與大家分享經驗。
  所謂「癌症篩檢」,就是藉由非侵入性、敏感性高、而且方便快速的檢查,找出可疑之陽性個案,再轉介醫院,經專科醫師之追蹤及進一步之儀器或病理檢查確認。在歐美國家已證實50歲以上之婦女,例行之乳房X光攝影篩檢可以降低30%之乳癌死亡率,反觀國內,近十年來政府積極推行乳癌篩檢之階段性臨床試驗,證實乳房X光攝影確實可以早期發現乳癌,加上國人之乳癌有年輕化現象,所以從前年開始就全面展開45-69歲(比歐美提前5年)每兩年免費乳房X光攝影之篩檢政策,並在醫療院所及各地衛生所積極宣導與執行。至今婦女們對其重要性已漸熟悉,接受篩檢之比例也漸增加,這是件可喜的現象,但截至目前為止,仍有很多婦女有諸多疑慮而持觀望甚至反對的態度,諸如「受檢時疼痛」及「輻射劑量之危險性」,事實上在受檢時確有些疼痛,但仍在可接受的範圍,試想稍許之疼痛,能夠換回身體之健康,必然是值得的。每兩年一次攝影之輻射量很少,不會造成身體之傷害,應可放心。至於40歲至45歲,有家族史之婦女應亦可接受免費檢查。這些年來,乳癌防治基金會配合政府之政策,透過鄉間之衛教、訪視、機關團體之演講、偏遠地區之巡迴義診、公共場所及媒體之廣告與宣導,確實民眾之認知與篩檢率提高了。但目前篩檢率僅達30%至40%左右,距離歐美國家之60%以上之篩檢率仍有極大之改善空間,藉此呼籲婦女朋友為了自身的健康,應該配合國家良好之醫療政策做好篩檢,當然包括子宮頸癌、口腔癌及大腸癌之免費篩檢,如果是合適的族群也應合併進行。

罹患老年乳癌 不一定要化療

2006.06.29  中國時報

張金堅(台大醫學院外科教授、乳癌防治基金會董事長)

第 42屆全美臨床腫瘤醫學會年會於今年6月2日至6日在 美國 亞特蘭大舉行,參加人數多達4萬多人,議程包括當今世界各國常見的 癌症 ,乳癌算是較熱門的項目,其中有專章討論到老年乳癌病人接受手術後是否需接受後續的輔助治療。在台灣乳癌病人雖有年輕化的趨勢,但隨著高齡化社會的演變,大於65歲的乳癌仍佔有20%﹣30%之多,所以老年乳癌病人的診療仍是不可忽視的一環。

此次會議特別提到,在 美國 65歲以下的乳癌病人佔57%,其死亡人數佔每年乳癌總死亡人的41%,而65歲以上的病人佔40%,而其中死亡人數卻高佔59%,可見年老的乳癌病人可能因年紀較大、 免疫力 較差,合併的全身性免疫疾病較多,加上開刀本身的風險及術後輔助治療的受限,都是年老乳癌病人治療上的困境。

根據文獻的統計,高於 65歲的乳癌病人,比起低於65歲的病人,有較高的陽性荷爾蒙接受體的比率,所以老年乳癌病人術後的輔助治療,如其荷爾蒙接受體為陽性的話,則以抗荷爾蒙治療為黃金標準。

根據牛津的臨床觀察分析,大於 70歲以上的乳癌病人連續使用泰莫西芬的抗荷爾蒙藥物,可以降低五年的再發率47%,降低五年的死亡率有34%,另外最近使用芳香環酉每抑制劑取代泰莫西 芬,亦有更好的療效,同時可以有較少的子宮內膜癌或血管血栓病變,但有較高的骨折機會。ATAC、MA-17、及BIG 1-98等大型臨床研究均予證實。當然,如何使用荷爾蒙治療,需依醫師的判斷。

至於年老的乳癌病人是否使用化學治療或所謂賀癌平的標靶治療,在一項大型的臨床研究發現化學治療仍有一些好處(好處僅及 1/3),但比起年輕乳癌病人則顯然相差很多,特別是有心臟疾病的人,則不宜使用,所以年老病人化學治療及標靶治療可以考慮使用,但要做全身身體狀況的評 估,而且要與病人及 家人 充分討論,再依 個人 病情做最適切及完整的評估再予使用。

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