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乳癌手術治療之最新進展

張金堅(台大醫院外科部主任)

   隨著基礎醫學的進步及對腫瘤細胞特性之了解,針對各類癌症之診斷與治療,近年來,都有突破性的進展,特別是乳癌的治療,更具多元化,舉凡手術、放射線、 荷爾蒙、化學治療,加上最近盛行之基因治療及免疫治療,可以說是包羅萬象,不一而足,治療之觀念亦有革命性之改變,但不可諱言,外科手術仍是乳癌治療中之 重要一環。而且手術術式亦有重大改變,其改變之背景,也是根據數十年之臨床經驗與新近生物醫學之突飛猛進衍生而來,術式之改變,也使病人在心理調適與重返 社會及生活品質等各方面有實質之改善。現謹就數項新近進展與讀者共同探討並且分享經驗。

(一)乳房保留手術之廣被採行
   在早期(西元一八九四年起)美國Dr. Halsted認為乳癌是一種局部性疾病,其擴散途徑係經由局部淋巴腺再蔓延至全身,所以他主張局部切除愈廣泛愈徹底愈好,所以他首先進行「根除性乳房切 除術 」,亦即切除全部乳房(包括乳暈旁邊之皮膚),胸大、小肌及腋下淋巴結,此種術式也廣被應用數十年之久,及至一九四八年Dr. Petey略作改良,保留胸大肌,但整個乳房仍然切除,對女性之心理衝擊相當嚴重。到一九七○年代,Dr. Fisher認為乳癌是一種全身性疾病,局部淋巴結無法阻止癌細胞之轉移,所以他主張局部切除病灶即可,不需要做大範圍而且破壞性大之手術,如此重大之改 變,乃是根源於觀念之改變,在一九七○年以前認為乳癌手術治療之原則是廣泛而且病人可以承受之極大術式,而一九七○年以後,則是極小而有效之術式為治療原 則。從諸多之臨床報告證實,局部切除及腋下淋巴結廓清加上放射線治療,其預後與傳統之根除性全乳切除術完全一樣,已是目前乳癌外科治療之主流,其適用範圍 包括腫瘤小於三公分,單一病灶,不在乳頭及乳暈附近之第一、二期乳癌患者,當然第三期乳癌病人亦可先行利用化學或荷爾蒙治療讓腫瘤縮小,亦可進行乳房保留 手術。如此,乳房外形得以保存,心理之陰霾相對減少很多。

(二)腋下哨兵淋巴結之偵測
   自從乳房保留手術盛行以來,腋下淋巴結之廓清必需進行,而在廓清之過程中,約有十至二十%的患者會出現手臂淋巴水腫,程度輕者只見雙側手臂大小不 等,重者則有腫脹、疼痛、行動不便、並容易導致手臂感染,造成患者諸多困擾,為解決此困擾,美國Dr. Armando 及Dr. David Krag 分別在動手術前數分鐘注入藍色染料或手術前一天注射極低輻射量之同位素,然後讓外科醫師能夠在手術中,從病人的腋下清楚看到染料所在,或利用偵測器找到同 位素物質之所在,而後進行此等哨兵淋巴結之割除,並馬上送給病理專科醫師檢驗,如果沒有癌細胞存在,則不必進行腋下廣泛性之淋巴結廓清手術,如發現有癌細 胞存在,則繼續施行廣泛性的腋下淋巴結之清除。此種方法,會對一些乳癌病人減少一道腋下淋巴結廓清手術,也減少手臂淋巴水腫之困擾,而且對預後及術後之追 蹤及治療計劃均不影響。目前在全世界包括國內均相繼採行,而且施行之成效不錯,其偵測之吻合率高達九十五%,相信將來必會更為推廣。
   

(三)乳房切除后之重建手術
   由於整形外科之精進,加上女性重視乳房之形象,單純地使用體外義乳彌補缺失的乳房,無法重塑女性之尊嚴。而乳房重建已漸趨普遍,而且目前各項臨床報 告均顯示乳房切除後馬上進行重建並不會延誤對癌症再發之診斷,也不會影響病患的存活率,相對地病人不需要再接受多一次的麻醉與手術,並及時改善乳房之外 形,使病人重新找回自信。近年來,乳房重建的方式大別分成兩類:
   
(1)自體性   (2)非自體性。

非自體性之方式,乳房切除後如果保留了大部分之皮膚,則可考慮將生理食鹽水袋義乳直接置入來重建。如果局部皮膚不夠,則可先置放組織擴張器,定期注入生理 食鹽水使局部組織擴張至一定程度,再改以義乳裝入。至於用自體組織來進行乳房重建則有二種方式:其一為帶梗皮瓣,比較常用
為 橫式腹直肌肌皮瓣,簡稱TRAM皮瓣,將帶有上上腹血管(superior epigastric vessels)為梗的帶梗TRAM皮瓣,經由皮下之隧道轉移至乳房切除後之缺口,不需經由顯微手術進行血管吻合,同時可以使患者有縮腹效果,但有時會因 血液供應較差可能導致皮瓣之部分壞死,或皮下脂肪因缺血導致纖維化或攣縮。另外一種形式是自由皮瓣,乃利用深下上腹血管(deep inferior epigastric vessels)與胸部血管在顯微鏡下吻合,其所帶之自由皮瓣腹直肌比較不必大量,血液供給較佳,兼有縮腹效果,形狀亦可容易調整,但較耗時。二種方式均 有優劣點,太瘦或腹部接受手術後之病患,則要考慮使用其他之帶梗皮瓣(如闊背肌皮瓣)或自由皮瓣(如臀大肌皮瓣),當然還有乳頭與乳暈之重建,一般都在術 后四個月至六個月進行。總之,乳房重建手術已是整形外科醫師頗為成熟之技術,加上乳癌患者不再視重建為畏途而且配合之意願強,乳房重建手術已是乳房切除後 婦女之明智選擇。

(四)乳管內原位癌之手術
   顧名思義,乳管管內原位癌,表示癌細胞仍侷限於乳管管內,仍未侵犯至基底膜,所以算是第零期的乳癌,從病理之分類,癌細胞之細胞核之分化程度,腫瘤 大小而言,其變異相當大,如果病理屬於面皰型而且中間有壞死,細胞核分化較差,腫瘤大於兩公分,則其預後較差,如不切除,容易轉變成侵襲性乳癌,如切除不 夠徹底,亦容易再發,如果病理屬篩狀型,中間並無壞死,而細胞核分化程度好,腫瘤小,則其預後較佳。基於其變異性大,所以外科治療之方法也有所不同。目前 在美國及加拿大,都有比較一致之看法。如屬分化不佳又是面皰型者,仍主張作單純性乳房切除,但如果腫瘤不是很大,仍然考慮局部切除加上放射線治療即可,如 果分化良好而且病理組織特徵屬於篩狀型或乳突型者則局部切除即可,但切除之邊緣距離癌細胞至少要二毫米以上(最好一公分更佳),如果病理或其分化程度介於 兩個極端之間,則考慮局部切除加上放射線治療為最佳選擇。在今年四月份新英格蘭醫學雜誌,Dana-Farber癌症中心腫瘤內科部Dr. Burstein之綜論文章,特別強調,乳管管內原位癌在其轉變成侵襲性乳癌過程中,有些在基因上或分子生物學之特殊表現,彼此有相同之處,將來必然會釐 出更清楚之關係,到時候其致癌機轉會更明朗化,治療就更有準則可循。

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