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乳癌治療新趨勢

北市市立聯合醫院婦幼院區
外科主治醫師兼乳房外科部部長 陳火木醫師

  今年六月最熱門的話題就是美國最當紅的女影星-安潔莉娜裘莉公開證實接受預防性兩側乳房切除手術。母親得過乳癌和卵巢癌與阿姨也因乳癌過世,而她接受基因檢測同時證實為乳癌BRCA1基因帶因者,為避免將來真的罹患乳癌,她勇敢地接受了兩側預防性乳房切除手術,也同時接受重建手術。基因檢測與預防性乳房切除加上重建手術,是否為乳癌治療的趨勢?為了害怕某器官發生癌症,而予以預防性切除,這樣的做法以醫學的邏輯如何考量?以下我們將全面性分析乳癌治療的趨勢與預防性乳房切除的合理性。

一.流行病學與乳癌篩檢
  乳癌是台灣女性癌症發生率的第一名。每年約新增近九千名患者,亦即每一小時就有一名台灣女性被診斷為乳癌。在亞洲地區僅次於新加坡居第二位。平均一生中台灣婦女有十九分之一的機會罹患乳癌;與美國的十二分之一已相差不多。平均五年存活率約百分之八十五,相較其他癌症算是預後較好的。在美國乳癌死亡率有逐步下降的趨勢,但在台灣並無下降趨勢。有研究指出,美國乳癌死亡率下降的原因,百分之五十二歸功於新的治療方法,百分之四十八歸功於乳房攝影篩檢。新的藥物治療台灣幾乎是同步美國,但在乳房攝影篩檢方面,台灣仍落後美國許多。美國篩檢率近七成,台灣只有三成不到。目前國民健康局也急起直追,祭出許多獎勵措施,希望各醫院努力提高篩檢率。四十五到六十九歲的女性每兩年可做免費乳房攝影一次,有家族史更可降低到四十歲開始。不過為提高篩檢可近性,行動乳房攝影車最能符合民眾需求,應該要大力推廣。臺北市立聯合醫院婦幼院區,推動乳房攝影篩檢多年經驗發現,確實由乳房攝影篩檢發現的乳癌中,有近一半為早期乳癌,當然治療效果會更好。所以更努力推廣乳房攝影篩檢是降低台灣乳癌死亡率的最好方法。

 二.手術治療趨勢
  乳癌的治療是多科合作治癌最好的典範。幾乎所有治癌的方法包含手術、藥物、放射治療等都用上了。整合性治療是乳癌治療的趨勢。在手術方面,最早的乳房根除術切除範圍包含乳房全部,底下的胸大肌、胸小肌全部,甚至有時包含肋骨。目前仍在使用的改良性乳房全切除術,則保留了胸大小肌,但仍切除了乳房與腋下淋巴結。目前最常使用的則是部分乳房切除手術加上術後放射治療。所以整個乳房手術治療趨勢是越切越少,乳房外觀影響越來越少。不只切除範圍減少,最近的趨勢更加進整形手術的概念,在做部分切除時,注意到刀口與外觀,盡可能減少外觀上的破壞,也就是「整形式乳癌切除術」的概念。另外即使條件不適合做部分切除者,也可以在做完乳房全切除後,一次或分階段做乳房重建手術。在治療同時也兼顧外觀的需求。在乳癌手術中另一項可能引發手臂淋巴水腫的腋下淋巴清除手術,使用機會也逐漸下降中。目前對於早期乳癌術前無可疑淋巴結轉移者,通常只需取兩到三顆前哨淋巴結檢查即可,大部分不須行腋下淋巴結清除手術,除了減少不必要的破壞,也避免患側手臂淋巴水腫的機會。所以整個乳癌手術治療的新趨勢就是小而美切除範圍越來越小,越來越注意美觀。

三.全身性治療趨勢
  全身性治療方面可以說是乳癌治療中進步最多最快的部分。一九六O年以前,乳癌治療是手術完,治療就結束了。但是有些患者最終會因遠處轉移而死亡。後來發現如果手術治療後,再加上全身性的化學治療就可以減少遠處復發的死亡率。因此在正規的乳癌治療中又加上輔助性化療一項。當然化療的藥物也不斷演進,從小紅莓到紫杉醇療效也越來越好。另外也發現了部分乳癌有賀爾蒙受體,如果在手術後使用抗賀爾蒙藥物也可減少復發機會。因此賀爾蒙陽性患者術後服用五年抗賀爾蒙藥物也成常規。目前也有報告指出,服用十年更有效。抗賀爾蒙藥物也發展出第二代藥物,適用停經後婦女,效果也更好。近年最大的突破則是標靶治療。傳統化學治療雖然有效,但它缺乏專一性,也就是不管正常或癌細胞均會受到傷害,所以會有許多副作用。標靶藥物則只針對需有標靶受體癌細胞進行攻擊,不會濫殺無辜,所以療效更好,副作用也更少,但是前提是必須癌細胞帶有此受體。全身性的藥物治療雖然可降低死亡率,但是它的副作用也不少。到底那些患者可以從化學治療中獲益?如果可以事先預測就可以減少不必要的傷害。傳統是以腫瘤大小,細胞分化及淋巴結轉移與否等預後因子來決定是否須化學治療,但是每人的癌細胞基因其實不盡相同,傳統預後因子準確度仍有不足。目前則以癌細胞的基因表現分類,再選擇適當的治療方式。基因分類仍屬昂貴檢查,不過使用目前已知的一些生物因子,也可大致做基因類比,當然準確度不如基因檢測。所以在全身性藥物治療方面,趨勢就是利用基因分類檢測來找出需要藥物治療的族群,減少不必要的傷害,也就是少而好。

四.放射治療的趨勢
  在放射治療方面,傳統在乳房部分切除後都需要再加上六周的放射治療。在繁忙的現代社會中,有些患者無法配合,減低接受部分切除的意願。目前英國研究發現,三周的療程也有同樣的效果。也有一些新的試驗則是在手術中,腫瘤切除後直接放射治療,省去術後六周療程。也有手術中埋入放射物質,帶回家,一周後再取出即可。所以隨著電腦定位技術進步與療程縮短,放療的新趨勢可謂快而準。

五.乳癌與基因遺傳
  最後回到安潔莉娜裘莉為何要做預防性乳房切除,這是基因檢測進步的結果。在沒有基因檢測年代,有家族病史者其實真正會罹患乳癌的機會平均小於百分之十,因此會想要接受預防性切除者並不多。但現在基因檢測如果證實是帶因者(BRCA1、2)罹患乳癌的風險約百分之五十到八十七。所幸並不是所有乳癌都是由此基因缺損而導致的遺傳性乳癌。此基因所導致的遺傳性乳癌只佔所有乳癌患者的百分之三到五。因此並不是所有的乳癌患者家屬都需要考慮做預防性乳房切除手術。也不是所有家屬都需要做基因檢測。但如果家族中有多位乳癌或男性乳癌或早發性乳癌患者則可考慮做基因檢測。因為風險較高,帶因者除了兩側乳房切除外,當然密集追蹤檢查也是另外一個選項。安潔莉娜裘莉小姐因為風險高又過了哺乳期也有意願與財力做術後重建,兩側切除也是適當選項。

六.總結
  總結乳癌治療的新趨勢就是手術越切越少,越注重美觀,是小而美。全身性藥物治療則是標靶藥物的突破與利用基因分類,減少不必要的化療,是少而好。放療則是定位精準,療程縮短是快而準。
   因此如果積極配合乳房攝影篩檢,早期發現早期治療,即使不幸罹患乳癌,只要接受正規治療,不但預後良好,身體的損傷也可降到最低。

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