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美麗不哀愁 乳癌手術大進展

  1970年以前,乳癌被認為是屬於一個侷限於乳房的疾病,唯有靠開刀,才能治癒病人。理論上,若是以手術完全移除腫瘤細胞,癌症是可以被治癒的。但並非總是如此簡單,因為外科手術通常無法切除已經轉移到其他部位的癌細胞。

  隨著時代的演進,觀念慢慢改變了,認為乳癌應屬於一種全身的疾病,除了開刀之外,化學治療更具有療效。因此在手術後的輔助性治療變成治療上很重要的一環。

乳癌手術 刀越開越小
  乳癌的手術治療,從最早的根治性乳房切除,其後的改良式根治性乳房切除(modified radical mastectomy),到後來的乳房保留手術(breast conserving therapy),有一個趨勢就是「刀越開越小」。

  最近還有人提倡皮膚保留乳房切除(skin sparing mastectomy),甚至乳頭保留手術 (nipple preserving surgery),以增加術後乳房的美觀。除了乳房本身切除的範圍愈來愈小外,腋下淋巴腺的清除也日趨保守。以往第 1、2、3 層的淋巴腺都要清除乾淨,其後有人只清除第1、2層,到後來有人只清除第 1層而第 2層只做取樣。

 

關鍵前哨淋巴切片
有時可免除腋下淋巴全切除
  最近幾年,大家開始注意到「前哨淋巴腺定位」(sentinel lymph node mapping)的重要性,而提倡就某些病例,只清除前哨淋巴腺即可。因為(1)乳癌手術最大的後遺症起因於腋下淋巴腺清除,而前哨淋巴腺清除的後遺症遠低於腋下淋巴腺清除;(2)如果前哨淋巴腺沒有轉移,則其他腋下淋巴腺會有轉移的機會很低。

  顯而易見的,乳房保留手術最需注意的就是是否確實切除乳癌,以減少局部復發的機率。因此,乳房保留手術的安全距離(surgical margin width)也就成了近年來另一個研究及爭論的重點。切除乳癌的安全距離以顯微鏡下周邊都無癌細胞浸潤為原則,在過去的治療指引都希望至少能有1公分的安全距離最好。因而有20~30%的病人在第一次腫瘤切除後,須接受再次切除(reexcision)。然而這些病人中有一半事實上手術標本的邊界是陰性的(margin negative),只因為臨床醫師認為安全距離不夠。 

安全距離  取決手術切緣陰性
  其實,對於乳房保留手術的安全距離的界定是很人為且主觀的,直至目前,並沒有前瞻性的大型臨床實驗來告訴大家多大的安全距離是足夠的。而在數個交叉分析實驗中(meta-analysis)中,1毫米和5毫米的安全距離,在局部復發的風險上並無不同。當然,這樣的結果除了手術技術、病理判讀的進步以外,還要歸功於近三十年來手術後輔助性治療的進步。也因此,局部復發率從1970年代的14.3%降至1990年代的3.5~6.4%。

  美國史隆-凱特琳癌症中心的Monica Morrow醫師指出:根據最新的研究結果,早期乳腺癌大範圍手術的需求已經降低,而放射線治療和全身系統性治療(如化學治療、荷爾蒙治療)的使用在增加。乳房腫瘤切除術後再次切除通常是不必要的,因為系統治療可以成功降低復發率,實行再切除的女性中近一半其切緣(resection margin)已經是陰性,進行再切除是為了獲得更廣泛的清潔區域,外科醫師們認為這樣會降低局部復發,實際上是沒有科學依據的。Monica Morrow醫師更進一步建議,所謂乳房保留手術的安全距離觀念應該被揚棄了,只要手術切緣陰性(margin negative)就足夠了。

治療方案  依不同類型乳癌制定
  另一方面,根據美國「監測,流行病學和最終結果」(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER) 及M.D.安德森癌症中心 (M.D. Anderson Cancer Center) 的統計,自西元2000年至2005年,第0期至第二期乳癌病人的全乳房切除術的比例已逐漸減少(45%降至37%),然而2005年至2008年卻又逐漸增加(上升至49%)。最可能的原因可能是近年來高解析度的診斷工具,如乳房核磁共振(MRI)的盛行,引發了是否「過度診斷」(overdiagnosis)及「過度治療」(overtreatment)的質疑。Monica Morrow醫師甚至認為,使用更精密的儀器來偵測更微細的局部腫瘤是不需要的,因為現有的局部治療方式已經夠好了。

  今後的治療方案應該針對不同類型的乳腺癌來制定,對於ER+/HER2-乳腺癌,乳房保留手術加上放射治療的預後已經很好,我們就可以思考,可以讓治療更加便利嗎?可以將重點集中在減少不便、花費和毒性上嗎?而對於另外一群病人:三陰性乳腺癌病人,研究應該集中在局部治療的強化上,我們更常關注切緣陰性,逐步提高放療劑量。ER陰性和三陰性乳腺癌疾病可能比ER陽性疾病更加具有放射線抗性(radioresistant),將來的研究需要幫助確定潛在的分子標靶(molecular targets),發現新的治療策略去加強放射治療的作用。

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