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乳癌手術的最新發展

馬偕紀念醫院一般外科/張源清醫師

局部(部分)乳房切除術
  局部乳房切除手術的成功與否,從乳癌的診斷和切片方式就決定了大半。根據研究,單靠乳房攝影篩檢,就能減少百分之十的乳癌死亡率。這樣的發現再度驗證早期發現早期治療的效果。國民健康局提供四十五至六十九歲的婦女兩年一次的免費乳房攝影篩檢,相信會減少乳癌對臺灣女性的威脅。這群因篩檢發現的乳癌,多數為腫瘤較小之早期乳癌,局部乳房切除術的進展,更能提供癌症控制及外觀維護的雙贏術式。而其中,以整形外科觀念配合之腫瘤切除手術(oncoplasty breast surgery),大概是近年來在乳癌保留手術最重要的突破。主要的整形外科技巧包括手術切口選擇需配合皮膚張力線,隱藏於乳暈、腋下或自然乳房皮膚皺褶處,參考前胸美學解剖定位,小傷口但大範圍的乳腺挪移,把局部腫瘤切除後的缺損紮實地修補起來,減少疤痕收縮的變形及後續放射線治療對乳房外觀的影響。另外,切片方式的選擇對後來局部乳房切除手術,也會產生很大的影響。除非腫瘤位置的特殊性及安全性考量,使用超音波或乳房立體定位之粗針切片,是目前較適當腫瘤切片方式。研究也證實,粗針切片對腫瘤的完整性破壞較少,乳癌病理分期較為準確,配合術中影像定位及外科醫師的腫瘤觸感,因而提高手術的成功率。更重要的是,粗針切片取得足以分析之病理組織外,還能保持腫瘤的完整性,特別是較具侵犯性的乳癌,讓患者保有先期(手術前)藥物治療的機會。先期治療可以讓腫瘤縮得更小,局部切除的範圍也得以縮小。對先期藥物治療反應良好的局部晚期的乳癌病人,亦可享有局部(部分)乳房切除的好處。乳癌手術的最新進展,從切片到切除,都有長足的進步,乳房外觀、功能得以維護,身體、心理的壓力才得以疏緩。

 

全部乳房切除術
  乳癌是一種全身性疾病,配合放射線和全身性藥物治療,局部切除即可的觀念漸漸成為主流。但是,對於有些乳癌病人因腫瘤位置、大小、多發性腫瘤,個人風險考量或是不適合放射線治療的乳癌病人,無法避免全部乳房切除,只好以犧牲外觀來換取治療成果。針對這群高風險局部復發的患者,全部乳房切除術的進展以皮膚保留乳房切除術(skin-sparing mastectomy)建立很好的基礎,手術切除包括乳房組織、乳頭-乳暈複合體(nipple-areola complex)和覆蓋在腫瘤上面的皮膚。儘量保留乳房皮膚之自然界線,提供較好的乳房完整性及對稱性。使用最低程度的乳房皮膚切除來加強乳房的重建效果,研究也證實,這種多保留乳房皮膚的術式並不會影響局部復發率,已行之多年且安全性無疑,施作上困難度不算太高,只是手術時間較長。最近,更有學者開始嘗試保留乳暈乳房切除術(areola-sparing mastectomy)以及配合手術中單次放射線治療之保留乳頭乳房切除術(nipple-sparing mastectomy)。保留乳頭、乳暈的乳房切除術,困難度較高、手術時間更長,且需術中放射線治療的設備。初步的結果顯示,手術併發症發生率稍高(約16%),但大多屬於較輕微且容易處理的情況。令人興奮的是,超過八成的病人對術後外觀給與很高的評價,而且三成六的病人得以保有中等程度以上的乳頭感覺。假以時日,等上述研究成熟,若能證實其長期安全性,對那些無法保留乳房的患者將是一大福音。

哨兵淋巴結
  乳癌手術的成功,還有包括腋下淋巴腺的廓清手術。乳癌患者平均百分之三十五會有腋下淋巴轉移,乳癌手術必須清除和分析腋下淋巴腺,以便控制局部乳癌擴散和取得正確乳癌分期,作為術後治療計劃的重要依據。但是腋下淋巴腺不一定會有轉移,尤其是乳癌腫塊在二公分以下時,只有一成五病患有腋下淋巴轉移,也就是說,這時八成五腋下淋巴腺的廓清手術,只是傷害。而廓清之過程中對本身的影響,除了術後疼痛,更會增加引流管置放時間及傷口感染機會,若因此而延遲了化學治療的時程,往往得不償失。淋巴腺的清除若再加上放射線治療的影響,長期而言,患者有可能會出現手臂淋巴水腫,程度輕者可見雙側手臂大小不等,重者則有皮膚粗厚乾燥或有緊繃腫脹、酸痛的感覺、關節靈活度降低、行動不便、皮膚抵抗力變差、並容易導致手臂反覆感染,嚴重影響患者生活品質。哨兵淋巴結的概念是在動手術前數分鐘注入藍色染劑或手術前數小時注射極低輻射量之同位素,模擬腫瘤細胞行進的淋巴路徑,然後讓外科醫師能夠在手術中,從病人的腋下清楚看到藍色染料以及利用偵測器找到同位素物質之淋巴結,稱為前哨或哨兵淋巴結,而後進行哨兵淋巴結之割除,並馬上送給病理專科醫師分析檢驗,如果這些最可疑的哨兵淋巴結中都沒有癌細胞存在,則其他非哨兵淋巴結應該也沒有癌細胞侵犯,所以不必進行腋下廣泛性之淋巴結廓清手術,如發現有癌細胞存在,才須施行廣泛性的腋下淋巴結之清除。此種方法,會對乳癌病人,特別是那些早期患者,減少不必要的腋下淋巴結廓清手術傷害,加快術後恢復,減少手臂併發症,特別是淋巴水腫之機會,而且對預後、局部復發及術後治療計劃均不受影響。目前這項技術在全世界包括國內已相當成熟並廣為採行,其偵測之成功率高達九十五%以上。所有在術前臨床分期腋下淋巴腺陰性的乳癌病患應該都用這方法治療。

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