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乳房攝影篩檢是否能有效提升乳癌存活?

  依據衛生福利部死因統計及國民健康署癌症登記資料顯示,我國乳癌發生年齡高峰為45-69歲。國民健康署2012年共提供約67萬名45-69歲的婦女接受乳房攝影檢查,其中6萬多名女性檢查結果為陽性,發現了3,300多名乳癌個案,平均每篩檢185名女性就有1人罹癌。
 
什麼是篩檢性的乳房攝影?
  所謂篩檢,就是人類為了減少死亡率而發展出預防性檢查。讓受檢者完全沒有症狀的情況下,只要跨越某個年紀就去做檢查,以期早期發現危及生命的疾病或癌症,早期讓病人接受治療。當然,一個有效的癌症篩檢系統應該能夠幫助人類,增加在癌症早期即被發現的機會,並且減少在癌症末期才被診斷的人數。
  篩檢性乳房攝影是一種用低劑量X光檢查,偵測乳房腫瘤的方法。相信許多聽聞過乳房攝影的人一定都覺得這個檢查實在不舒服,那可是要被透明壓克力板固定並以適當壓力夾住乳房呢。進行乳房攝影時,一定要夾住乳房,讓乳房厚度一致,攤平組織以利攝影,讓小腫瘤無所遁形。目前國際上最具科學實證,可以有效提早發現並改善預後的乳癌篩檢方法是乳房攝影。過去三十年來,絕大部分的研究,認為乳房攝影檢查有助於早期發現乳癌。許多國家,包括台灣,都有倡導女性定期乳房攝影的篩檢政策。乳房攝影檢查能偵測到乳房鈣化點或腫瘤,發現無症狀的零期及第一期的乳癌。每2-3年接受1次乳房攝影檢查可降低50-69歲婦女乳癌死亡率約2至3成。

篩檢性的乳房攝影是否真的能降低乳癌死亡率?
  國內醫學界因為乳癌發生率逐年提高,因此自1995年開始在醫院與國家衛生計畫中加入民眾乳房攝影篩檢,以期早期發現、早期治療。2002年後,國民健康署開始實施50至69歲婦女每兩年一次免費乳房X光攝影篩檢,並自2009年11月起將篩檢年齡降到45歲。
  過去數十年來,乳癌死亡率明顯受到某些因素影響。1990年代前,美國的乳癌死亡率數十年持平不變,接著卻突然開始下降,並持續減少;一定做了正確的事,但問題是:到底做了什麼?可能是採用乳房攝影、乳癌的治療,尤其是輔助性化學治療改善,且全民乳房意識(breast awareness)普遍提升共同的結果。
  2012年11月的新英格蘭醫學雜誌,對過去美國乳房篩檢三十年的結果做了份總檢驗。在美國乳房篩檢進入乳癌檢查過程後,每年每十萬婦人裡面被診斷為早期乳癌的人數,從112人增加到234人。也就是,每十萬婦人裡多了122個人,或說多了一倍的人,被診斷為早期乳癌。同時,晚期乳癌的人數減少8%,從每年每十萬婦人裡有102人,減少到94人。這段時間內,因乳癌死亡的人數從每十萬人71位下降到51位,約減少28%。因此許多人認為乳房攝影篩檢是具前瞻性的檢查。
  然而,Bleyer教授和Welch教授認為,這代表的是被過度診斷的病例增加了。意指這些在篩檢裡懷疑是癌症的腫瘤,其實並不會造成真正的問題。學者甚至指出,在美國過去三十年來,有一百三十萬名婦女的乳癌其實是被過度診斷。譬如在2008年一年內,據估計美國就有七萬名婦女被過度診斷為乳癌,而這個數目占了所有被診斷乳癌患者的31%。
  因此作者認為,即使早期乳癌的病例數目持續地增加,但乳房攝影預防篩檢只能稍微減少晚期乳癌的病例數目,可以說是沒有達到篩檢的功效。同時,有接近三分之一的患者都是被過度診斷,於是真正能因為乳房篩檢而減少因乳癌致死的病人數,其實並不多。Bleyer教授和Welch教授還提到,越進步的治療方式可能會減少篩檢效益;隨著篩檢以外之方法檢測出的疾病治療方式進步,篩檢的效益便越來越低。
 
乳房攝影檢查的偽陽性(false positive)機會多高?
  西元2012年1月,國際權威期刊英國醫學雜誌(British Medical Journal)與絡刺針 (Lancet)分別以重要篇幅評論,過去二十年來各國醫學界極力推動的女性乳房攝影篩檢,經過多國的回溯追蹤研究,發現雖然乳房攝影成功地幫助了一些人早期找到乳癌,讓這些婦女早期接受治療,減少死於乳癌的機會。但是仍然存在著極高的偽陽性機會,除了增加醫師的誤診率,也讓許多女性因極初期的變化,帶來許多長期不必要的焦慮,也可能需要接受手術切片才能證實罹癌與否,甚至被誤導接受長期不必要的治療。
  在一份美國大規模的統計研究裡顯示,在婦女接受為期十年的每年定期乳房攝影檢查後,有超過一半的婦女至少接到一次偽陽性的結果,有7%到9%的婦女會接受偽陽性的切片手術建議。也就是說,乳房攝影的判讀,需要累積十年的個人資料前後比較,才不容易出現偽陽性的結果。

該從幾歲開始做乳房攝影?
  歐美國家研究早已證實,50歲以上婦女定期接受乳房攝影篩檢,可以降低20%-30%的乳癌死亡率。
  根據幾項交叉分析研究可以發現,若婦女從40歲開始接受乳房攝影篩檢,也就是多了十年篩檢時間的話,要篩檢大約1,430到1,900個人才能避免一個人免於死在乳癌,這樣似乎會弊多於利。然而,我們都清楚,像安潔莉娜裘莉這種有BRCA1基因突變的高危險族群,常在40歲左右便確診為乳癌,而且到了50多歲前便因乳癌過世。然而,我們也都不願放棄這樣的病人。因此,如果我們現在錯失可能早期發現的乳癌線索,10~15年內將會導致該病人死亡,如此一來,我們將失去已可看到的死亡率下降之機會。
  所以,美國癌症學會(American Cancer Society)仍有自信地建議,40歲以上婦女每年接受乳房攝影篩檢和臨床乳房檢查;世界各國政府乃至於每個乳癌相關學會也提出不同的建議。

結語
  三十年前,用手來診斷乳癌,能夠摸到1公分的腫瘤就算很不錯了;如今,在儀器的協助下,人類甚至可以找到0.1公分的癌症。但,偵測越微小的病灶,越來越多的不確定性也會伴隨而生。這就是人類必須付出的代價。如上頭所言,讓1,900多個人接受十年的檢查,可以避免1個人死於乳癌。該不該繼續推行大規模乳房攝影篩檢,恐怕就不是單單醫學可以回答的事情了。
  目前台灣的乳癌治療水準已與先進國家相當,早期乳癌(0、1、2期)的5年存活率已高達九成,晚期患者的存活率則大減,第三期5年存活率降至七成,第四期的存活率僅二成四。最近國民健康署連結癌症登記資料及乳癌篩檢資料庫,發現被診斷為早期乳癌的個案中,82.8%曾接受過乳房攝影檢查,而被發現為晚期乳癌的個案則僅有17.2%。因此,還是要強烈建議女性朋友,一定要定期接受乳房攝影檢查,才能早期發現,早期治療。

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