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懷孕的時候發現乳癌怎麼辦?

  滿心歡欣要迎接一個寶寶,在懷孕期間意外發現乳部硬塊,原本暗中希望只是懷孕正常乳腺膨脹的關係,但硬塊愈來愈大,經穿刺切片證實為乳癌,一家人從歡樂轉而陷在愁雲慘霧中,這是許多懷孕期乳癌病人的寫照。乳癌是婦女懷孕及產後常見的癌症之一,懷孕期間的乳癌約佔所有乳癌病例百分之0.2到3.8,另外有報告指出,在3,000個至10,000個懷孕婦女中大概有一位會有合併發生乳癌的可能。懷孕期發生乳癌的婦女年齡層分佈在25歲到40歲之間,至於懷孕是否是乳癌發生的導因或僅是巧合目前仍未有定論。

  近年來國內婦女罹患乳癌的年齡層有下降的趨勢,適產年齡的婦女合併乳癌的病例也有增加的傾向。也因此,懷孕期發生乳癌的病例也越來越多。另一方面,很多人對於孕期如果需使用藥物,常擔憂是否對於胎兒會有不良的影響,因此很多孕婦強忍身體的病痛,也不願意輕易接受醫師的建議,服用藥物以減緩病情;卻極有可能延誤最佳治療時機而損害健康,甚至影響生命。

  在此,我們要針對許多人對於懷孕期乳癌的迷思,一一做解答:

一、懷孕期乳癌的細胞病理型態及預後:
  許多報告顯示在懷孕期間罹患乳癌的病人,其診斷往往有延遲的傾向。約有一半病例在發現硬塊至診斷為乳癌的時間往往超過六個月;僅有10%以下的病人在一個月內有被正確的診斷為乳癌,另有超過百分之五十的病人在發現乳房硬塊後只做了臨床追蹤而沒有進一步做病理切片的診斷。懷孕期間乳房的生理變化是造成診斷延遲的主要原因,因為懷孕時荷爾蒙的影響,乳腺增殖、變硬、呈顆粒狀。隨著懷孕初期到預產期,這些有關乳房的變化日趨明顯,因而影響並干擾醫師觸診診斷的正確性。可能因為發現的晚,所以大多數的報告顯示懷孕期乳癌有較多晚期病例。懷孕期間乳癌的淋巴腺轉移比率,較非懷孕期乳癌高,約為56~89%比40~50%。造成這樣的結果是否由於懷孕期乳癌惡性度較高,或者是診斷的延遲,或者是兩者皆有關連,事實上目前並不確定。

 

  另一方面,懷孕期間乳癌的細胞型態較多為分化不良型(poorly differentiated),且有較多的發炎性乳癌(inflammatory breast cancer)。懷孕期間乳癌,荷爾蒙受體(ER, PR)陽性的機率較低,約只有25%,遠低於一般族群的60%以上。至於HER2+的差異則不明顯。

  在1940 - 1950年代,絕大多數的外科醫師,皆認為懷孕時期母體內大量荷爾蒙的刺激,會使乳癌臨床病期增加,因而導致預後不良。過去的報告皆指出懷孕期的乳癌,其預後是非常不良。這些報告是將懷孕期乳癌病例與所有的乳癌病例比較,且未做同年齡層的比較。近年來的研究報告,重新將懷孕期乳癌病例與同年齡層的病例做比對分析,發現其預後並無差別。相反的,若是在哺乳期(lactation)發現的乳癌,預後則明顯較差。

二、治療前診斷應注意事項:
  臨床上,當醫師發現懷孕婦女有可疑的乳房腫塊時,應該毫不遲疑做確定的診斷,而不是只做臨床觀察延誤確定診斷時機。因為懷孕的荷爾蒙的影響,細胞容易產生形態變化,所以細針抽吸細胞學檢查容易造成偽陽性的結果,不適合懷孕婦女乳癌的確定診斷。確定診斷仍需要將硬塊取樣做病理切片診斷,目前並無報告指出對母親及胎兒有不良的影響。

  乳房X光攝影(mammography)是最常用來診斷乳癌的工具。但是懷孕時期乳房的變化使乳腺影像濃度偏高,不易區分腫瘤與乳腺影像進而影響乳癌的診斷,造成偏高的偽陰性診斷率。許多的報告指出,即使很明顯有可觸摸的乳房硬塊,而乳房X光攝影的診斷卻是正常的,因此乳房X光攝影不適合懷孕時期乳癌的診斷,相對的,乳房超音波檢查則對胎兒無害,可以重複檢查。而且對於囊腫與腫瘤的區分相當準確,區分惡性或良性的也有85 - 95%的準確度。

  至於許多人擔心放射線對胎兒的傷害,放射線在懷孕前三個月(first trimester)可能造成胎兒的先天性畸型,特別是小腦症。懷孕初期只要受到10~15cGy(厘格雷)的輻射就會引起畸形兒的發生。在有腹部屏蔽(abdominal shielding)的情況下,乳房X光攝影或胸部X光攝影(chest X-ray)是安全的。常規胸部X光攝影約0.3cGy,骨骼掃瞄約5cGy,遠低於胎兒可接受劑量。至於正子攝影(PET),目前則沒有安全性報告。現在很流行的乳房核磁共振(MRI),除了因釓造影劑(gadolinium contrast agents)可能因其長半衰期加上該藥可通過胎盤可能對胎兒有潛在性危險而應避免。不過為了安全起見,美國國家放射防護局(National Radiological Protection Board) 還是建議在懷孕前三個月不要接受核磁共振檢查,但由於MRI本身雖無放射線,但仍會有熱及空洞效應(Cavitation),所以建議能避免使用還是盡量避免。但是電腦斷層檢查則應避免。

三、治療部份:
  首先是手術的部分,原則上如果是早期乳癌,可以直接手術不必延遲;至於手術方式,懷孕初期(first trimester)胎兒最易受到放射線的傷害,只要受到10~15cGy的輻射就會引起畸形兒的發生。考慮放療的風險,在懷孕初期,建議直接做乳房切除手術(mastectomy)。此時並不適合採用乳房保存手術,因為手術後必須做放射治療。至於乳房重建手術建議生產後再做。另一方面,現代乳癌手術時雖然多以前哨淋巴結清除術(sentinel lymph node dissection)取代傳統腋下淋巴廓清術(axillary lymph node dissection)。但是目前醫學界對於懷孕婦女乳房的淋巴循環是否有變化上有疑慮,擔心找不出真正的前哨淋巴結(sentinel lymph node);而且由於進行前哨淋巴結清除術需使用含放射性物質的顯影劑,因此懷孕時建議以傳統腋下淋巴廓清術取代前哨淋巴結清除術。

  放射線治療的部分,簡單的說,懷孕時最好不要做放療。在每個懷孕階段,母親暴露在放射線下而間接由胎兒接受到的劑量是不同的,主要是因為隨著胎兒愈長愈大,胎兒的位置也會越擠向母體橫隔膜位置。以一位乳癌婦女平均需要接受放射線治療的劑量50Gy(格雷)為例,懷孕前三個月(first trimester)的胎兒大約會接收到0.04to 0.15Gy的劑量(1Gy=100cGy),若是在一個懷孕末三個月(third trimester) 則吸收劑量可能高達2Gy雖然相對的,不同懷孕階段胎兒對放射線的容許劑量(threshold for possible prenatal radiation effects)也不同,但這樣的曝露劑量都是相當危險的,所以整個懷孕期間,除非胎兒已做治療性流產外,均不應做放射治療。

  另一項乳癌治療的要角,化學治療。原則上,除了在懷孕前三個月以外,大致上是安全的。除了一個很老的化學藥物,methotrexate(滅殺除癌),因其可能堆積在羊水延遲代謝,故不建議使用。另外乳癌治療很常用的小紅莓與紫杉醇,基本上是安全的。唯一需要注意的是,因為化學治療或多或少都會造成骨髓抑制(myelosuppression),在生產前3至4週應避免做化學治療,以免因免疫力下降而造成生產時有感染或敗血症的危險。至於骨髓抑制時常用的白血球生長素(G-CSF),在懷孕期間使用是安全的。

  相對的,近年來廣泛使用於乳癌的標靶治療藥物賀癌平(Herceptin),因為有臨床研究發現會造成羊水過少(oligohydramnios),並進一步引起胎兒的肺臟及骨骼發育問題,懷孕時使用賀癌平是相對禁忌的。另一個作用機轉類似的標靶治療藥物泰嘉錠(Tykerb),目前對其安全性還不十分明瞭,暫時也不建議於懷孕期使用。

  許多女性在不論懷孕或是接受化學治療時的一大困擾就是嘔吐,懷孕期間使用各種止吐藥都是安全的,除了應避免長期使用類固醇(常用於延遲性嘔吐)以外。

  荷爾蒙接受體陽性乳癌病人於手術後通常會接受抗荷爾蒙藥物,包括泰莫西芬(Tamoxifen)、復乳納(Femara)、安美達錠(Arimidex)及諾曼癌素(Aromasin)等,因為會影響母體內分泌進而影響胎兒發育,因此不建議於懷孕期使用。

  在許多產婦很在意的哺乳問題上,因為大部分的化學藥物都有可能由乳汁中分泌出來,因此化療,荷爾蒙治療或標靶治療中應避免哺乳。至於手術或放射治療後用對側乳房哺乳則是安全的。

  懷孕是一件接受祝福的喜事,乳癌目前也已是一個「可治癒」的疾病,歷經治療階段後,大半病患可以順利康復並且過正常的生活。因此,懷孕階段發現得到乳癌,並不需要太過驚慌失措或是難過絕望,只要好好配合專業醫師治療,不僅可以正常懷孕生產,也可以成功戰勝乳癌的。

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